L'état de vos cheveux vous préoccupe?
L'état de vos cheveux vous préoccupe? Nous comprenons. Et cette consultation virtuelle a été conçue pour vous permettre de trouver l'alternative capillaire qui vous conviendra le mieux.

En complétant ce questionnaire, vous nous aiderez à en apprendre un peu plus sur votre perte de cheveux. Nous serons ensuite en mesure d'établir un diagnostic préliminaire, et de vous suggérer les alternatives capillaires adaptées à votre situation.

Soyez assuré que cette consultation virtuelle sera traitée en toute confidentialité et que nous ne dévoilerons aucune des informations ci-jointes à une tierce partie. Notez aussi que cette consultation virtuelle ainsi que les commentaires reçus suite à sa complétion ne peuvent en aucun cas remplacer une consultation en personne.

Capilia traite votre information en toute confidentialité.

" Je comprends que l'information fournie avec cette Consultation Virtuelle sera traitée en toute confidentialité et ne sera pas distribuée, vendue ou utilisée pour d'autres raisons que pour permettre Capilia de communiquer avec moi ".

étape 1: Votre information:
Capilia *à besion cette information pour répondre

Information additionelle:

Date de naissance: (aaaa-mm-jj)


Profession:


Meilleur moment pour vous joindre: jour de semaine week-end lundi mardi mercredi jeudi vendredi samedi dimanche Jour Soir

* Prenom:

* Nom de famille:

Adresse:

* Ville:

* Province:

Alberta Colombie-Britannique Manitoba Nouveau-Brunswick Terre-Neuve Territoires du Nord-Ouest Nouvelle-Écosse Nunavut Ontario Île-du-Prince-Édouard Québec Saskatchewan Territoires du Yukon

Code postale:

Téléphone (maison):

Téléphone (Cell):

* Courriel:

étape 2: à propos de votre situation:

Avez-vous un style de vie actif?

oui non

Si oui, quels types de sports pratiquez-vous?

Quelles sont vos attentes face à Capilia?

Arrêter ma perte de cheveux Avoir plus de cheveux Traiter un problème spécifique Autre

Quand vos cheveux ont-ils commencé à s'amincir?

Comment décririez-vous votre perte de cheveux actuelle?

10-20 cheveux par jour 21-40 cheveux par jour 41-99 cheveux par jour Plus de 100 cheveux par jour

Est-ce que la calvitie/perte de cheveux affecte d'autres membres de votre famille?

oui non

Avez-vous déjà consulté un médecin pour votre perte de cheveux?

oui non

Si oui, quelle a été sa recommandation?

Quel produit(s) utilisez-vous sur vos cheveux?

Shampooing  fois/semaine   
Lequel?

Coloration   fois/mois
Autre(s) produit(s) 

Suivez-vous un traitement capillaire en ce moment?

oui non

Si oui, lequel et quels sont les résultats?

Vour souffrez de ...

Pellicules Démangeaison du cuir chevelu Sécheresse du cuir chevelu Cuir chevelu gras Autre

Si autre, veuillez spécifier:

Diriez-vous que vos cheveux sont ...

Secs Gras Normaux

Les cheveux que vous perdez ...

Tombent avec la racine Se cassent

Est-ce que votre cuir chevelu sécrète trop de sébum (huile)?

oui non

Indiquez ce qui s'applique à votre situation actuelle:
(Tenez "ctrl" pour choisir plusieurs situations)

- selectionner - Stress professionnel Traitement médical Stress personnel Maladie Diète sévère Médicaments

Donnez-nous plus de détails sur votre situation:

De 1 à 10, veuillez indiquer l'urgence de traiter votre perte de cheveux (10 étant le plus urgent)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Qui vous supporte dans votre décision de traiter votre perte de cheveux?

À quoi devrait ressembler votre nouvelle apparence?

Portez-vous ou avez-vous déjà porté un remplacement capillaire ou reçu une transplantation capillaire?

oui non

Quelle image représente le mieux votre perte de cheveux?